KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ                                             SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR4 W SIEDLCACH
Rok szkolny 201…/201….

WNIOSEK

Proszę o przyjęcie syna/córki…………………………………………. ucznia/uczennicy
                                                      (imię, nazwisko)
klasy…………….do świetlicy szkolnej.
Nazwisko wychowawcy…………………………………………………………………………
Data i miejsce urodzenia dziecka………………………………………………………………..
Adres zamieszkania dziecka………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
Rodzeństwo uczęszczające do naszej szkoły (imię, nazwisko, klasa,)……………………………..
………………………………………………………………………………………………………

INFORMACJE DLA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
Proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź.
⁭ oboje rodzice pracujący
⁭ rodzic samotnie wychowujący i pracujący
⁭ rodzina zastępcza
⁭ rodzina wielodzietna (3 i więcej dzieci)

INORMACJA O RODZICACH
Ojciec/opiekun prawny
Imię i nazwisko……………………………….
………………………………………………..	Matka/opiekunka prawna
Imię i nazwisko………………………………
………………………………………………..	
Adres zamieszkania…………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..	Adres zamieszkania…………………………….
………………………………………………..
………………………………………………..	
Tel. domowy…………………………………..
Tel. Komórkowy………………………………
Tel. do pracy………………………………….	Tel. domowy…………………………………..
Tel. Komórkowy………………………………
Tel. do pracy………………………………….	
Czas pracy w godz. od – do…………………..
………………………………………………..	Czas pracy w godz. od – do…………………..
………………………………………………..	
Miejsce zatrudnienia (pieczeń zakładu pracy).

	Miejsce zatrudnienia (pieczeń zakładu pracy).

Poświadczam własnoręcznym podpisem prawdziwość powyższych danych

………………………….             …………………………….              ………………………..
Miejscowość, data                               podpis matki/prawnej opiekunki             podpis ojca/ prawnego opiekuna

CHARAKTERYSTYKA DZIECKA
- Cechy osobowościowe (spokojne, otwarte, nieśmiałe, ruchliwe i.t.p.)…………………………...
………………………………………………………………………………………………………
- problemy emocjonalne (nadpobudliwość, apatia, nieśmiałość i.t.p………………………………
………………………………………………………………………………………………………
- uzdolnienia ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………

INFORMACJE O DZIECKU
Czy dziecko będzie korzystać z obiadów w stołówce szkolnej?
⁭ tak
⁭ nie
Czy dziecko może odrabiać lekcje w świetlicy?
⁭ tak
⁭ nie
Czy dziecko może samodzielnie wychodzić w trakcie pobytu w świetlicy do sklepiku szkolnego i do biblioteki szkolnej?
⁭ tak
⁭ nie
Czy dziecko jest uczulone na pokarmy?
⁭ tak
⁭ nie

DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU: choroby, prośby, wskazówki jak postępować z dzieckiem w trudnej sytuacji ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy dziecku lub w razie potrzeby na wezwanie Pogotowia Ratunkowego.
⁭ tak
⁭ nie
GODZINY POBYTU DZIECKA W ŚWIETLICY:
Codziennie od godz ……………. do godz………………………..
INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY SZKOLNEJ
Dziecko może samodzielnie opuszczać świetlicę o godz…………………………………………
Dziecko będzie odbierane ze świetlicy o godz……………………………………………………
Osoby upoważnione przez rodziców do odbioru dziecka ze świetlicy:

Imię i nazwisko osoby upoważnionej	Rodzaj pokrewieństwa
lub znajomości	Telefon	

			

			

Data……………….                       Podpis rodzica/opiekuna prawnego…………………………..
DODATKOWE INFORMACJE:

● O wszelkich zmianach należy informować kierownika lub wychowawców świetlicy osobiście lub pisemnie.
● Obowiązkiem osoby odbierającej dziecko ze świetlicy jest każdorazowe poinformowanie wychowawcy o odebraniu dziecka ze świetlicy.
● W przypadku zgody na samodzielny powrót dziecka do domu i odbiorze dziecka przez inne osoby, rodzice zobowiązani są napisać oświadczenie, które należy przekazać kierownikowi świetlicy lub wychowawcy świetlicy.
● W przypadku przyjęcia dziecka do świetlicy, zobowiązuję się do respektowania przepisów szkolnych oraz przestrzegania regulaminu świetlicy.
● Wyrażam zgodę / nie wyrażam zgody na zamieszczanie zdjęć z imprez świetlicowych w prasie i na stronie internetowej szkoły.

                                                                                             ……………………………….
Miejscowość data………………………                       Podpisy rodziców/opiekuna prawnego